Processus de vérification croisée
L’esprit humain est faillible et l’erreur peut se produire pour de nombreuses raisons, par exemple, à cause d’un message mal entendu, d’un trou de mémoire ou d’une mauvaise appréciation de la situation.
L’erreur est particulièrement probable dans certaines circonstances, notamment lorsqu’il y a une pression pour accomplir une tâche rapidement (par exemple, pour accélérer le départ ou lors d’une situation d’urgence ou anormale), mais elle peut également se produire dans des situations normales de tous les jours.
Les erreurs dans l’aviation peuvent avoir de graves conséquences et le processus de contre-vérification est utilisé dans la mesure du possible pour éliminer les erreurs.
La vérification croisée et le pilote
Le processus de contre-vérification est un élément essentiel des fonctions du pilote, en particulier dans une situation d’équipage multiple où les rôles des deux pilotes sont définis comme le pilote aux commandes et le pilote non aux commandes. Le pilote qui n’est pas aux commandes (PNF) – également appelé pilote surveillant – a la responsabilité de surveiller les actions et la conscience du contrôle de l’avion du pilote aux commandes (PF).
Bien que le rôle de surveillance d’un PNF ne doive pas être limité à des parties spécifiques des tâches de l’équipage de conduite, les SOP de la compagnie doivent inclure une liste minimale d’actions définies qui doivent être contre-vérifiées, par exemple :
Un pilote calcule les performances de l’aéronef et effectue des calculs de masse et de centrage ; l’autre pilote surveille étroitement, contre-vérifie ou duplique les calculs.
Une fiche de chargement et de centrage préparée (exceptionnellement) par un membre de l’équipage de conduite doit faire l’objet d’une vérification croisée significative avant d’être acceptée.
Les autorisations ATC seront normalement contrôlées par les deux pilotes et les mesures prises par l’un d’entre eux, y compris le retour en arrière, seront confirmées ou contrôlées par l’autre.
Les réglages de l’équipement, tels que les réglages de pression de l’altimètre, l’altitude autorisée, le changement de fréquence et les itinéraires de navigation, sont définis par un pilote et contre-vérifiés par l’autre.
Respect des portes d’approche stabilisée définies et des vitesses de référence et limites AFM calculées.
La contre-vérification et le contrôleur
Le contrôle croisé est tout aussi important pour l’ATCO et comprend deux éléments :
Le contrôle croisé des actions des pilotes
Dans la mesure du possible, le contrôleur doit surveiller les actions du pilote, soit par référence à l’écran radar, soit par observation visuelle, pour s’assurer que les instructions sont suivies correctement.
La mesure dans laquelle un contrôleur peut contre-vérifier les actions des pilotes dépend de sa charge de travail ; cependant, il doit s’efforcer de le faire dans les situations où une erreur est susceptible de se produire. Par exemple, lorsque les pilotes ont affaire à un aéronef hors d’usage, ou lorsque le pilote semble inexpérimenté, confus, ou avoir des capacités linguistiques limitées. Un exemple particulier de situation où la surveillance par radar ou directement peut être favorable à la sécurité est l’exécution d’autorisations VFR dans un espace aérien tel que la classe « D » ; dans cette situation, une perte d’espacement par rapport au trafic IFR peut se produire en raison d’une mauvaise conscience de la situation de l’équipage de conduite de l’aéronef IFR, qui peut supposer à tort qu’il bénéficie d’un espacement contrôlé par l’ATC par rapport au trafic VFR ainsi qu’au trafic IFR.
Les contrôleurs doivent prêter une attention particulière aux aéronefs qui manœuvrent au sol près des points chauds des pistes et aux conflits potentiels qui peuvent survenir dans les airs lorsque des pistes qui se croisent sont utilisées simultanément et que les trajectoires d’approche, d’approche interrompue ou de décollage se croisent.
Le support système peut être utilisé pour aider les contrôleurs à accomplir cette tâche. Il s’agit par exemple de divers outils de surveillance, par exemple pour un buste de niveau potentiel ou réel, une déviation horizontale, la liaison descendante du niveau sélectionné en mode S, etc. Néanmoins, les contrôleurs doivent être conscients que ces outils ne sont pas censés remplacer les procédures ATC existantes.
Vérification croisée des actions des collègues
La vérification croisée fait partie des tâches normales d’un assistant ATC, si elles existent ; sinon, les contrôleurs ont rarement la possibilité de surveiller les tâches des autres contrôleurs et on ne peut pas s’attendre à ce qu’une telle action fasse partie de leurs tâches. Néanmoins, les points suivants sont importants :
Lorsqu’il y a deux contrôleurs affectés à un secteur, la communication avec les avions est normalement assurée par le contrôleur exécutif. Toutefois, le contrôleur exécutif surveille également les échanges radio (dans la mesure du possible) afin de pouvoir détecter les lacunes, les relectures incorrectes, etc.
Également non officiels et soumis à une charge de travail personnelle, un contrôleur tour et un contrôleur d’approche (ou un contrôleur tour et un contrôleur sol) peuvent surveiller la fréquence de l’autre contrôleur, par exemple pour s’assurer qu’une coordination convenue est correctement communiquée à l’aéronef.
Les contrôleurs qui prennent la responsabilité d’un secteur ont beaucoup d’informations à assimiler et le risque d’erreur ou d’oubli est élevé. Le contrôleur qui quitte son poste doit surveiller les actions de son remplaçant pendant quelques minutes après le transfert, afin de s’assurer qu’aucun des deux n’a négligé un aspect important de la situation du trafic et d’être disponible pour répondre à toute question éventuelle ;
Les contrôleurs inexpérimentés ou les contrôleurs qui viennent d’être nommés à leur poste peuvent ne pas devenir pleinement compétents avant un certain temps. Des procédures de tutorat appropriées doivent être mises en place jusqu’à ce que leurs performances sans aide soient jugées satisfaisantes.
Lorsqu’un contrôleur doit faire face à une situation anormale, par exemple un aéronef en détresse ou un trafic très dense, le recours à des contrôleurs en congé pour l’assister peut constituer un important filet de sécurité.
Accidents et incidents
Événements pour lesquels l’inefficacité de la surveillance est un facteur contributif :
B738, Amsterdam Pays-Bas, 2018
Le 10 juin 2018, un Boeing 737-800 au départ d’Amsterdam avec une formation en ligne en cours et un pilote de sécurité qui l’assistait n’a pris son envol que juste avant l’extrémité de la piste. L’enquête a révélé que les mauvaises données de performance de décollage à poussée réduite avaient été utilisées sans qu’aucun des pilotes ne s’en aperçoive et sans que la pleine poussée soit sélectionnée à l’approche de l’extrémité de la piste. Il s’est avéré que l’exploitant avait connu plusieurs événements similaires, qui n’avaient pas tous été signalés. L’absence implicite chez l’exploitant d’une culture de sécurité significative et l’inefficacité de son processus de supervision de la sécurité des opérations aériennes ont également été relevées.
B772, en route, près du Mont Cameroun Cameroun, 2015
Le 2 mai 2015, un Boeing 777-200 déviant très nettement au nord de sa route normale entre Malabo et Douala, de nuit, en raison d’un temps convectif, venait de virer en direction de Douala, tout près du Mont Cameroun, qui culmine à 13 202 pieds, tout en descendant de 5 000 pieds, lorsqu’une alerte EGPWS TERRAIN AHEAD et un avertissement « PULL UP » ont déclenché une montée de 8 000 pieds qui a permis de passer à moins de 2 100 pieds du terrain, alors que l’avion se trouvait à proximité du sommet, mais toujours en dessous. L’enquête a attribué cet événement dangereux principalement à une absence flagrante de conscience de la situation de la part de l’équipage renforcé et à l’incapacité de l’opérateur à évaluer les risques de la route concernée.
A318, proximité Toulon-Hyères France, 2019
Le 20 décembre 2019, un Airbus A318 effectuant une approche ILS par vent arrière sur Toulon-Hyères avec le pilote automatique engagé et s’attendant à intercepter l’alignement de descente par le haut ne l’a pas fait lorsqu’il a atteint l’altitude présélectionnée et après s’être mis en palier, il est ensuite rapidement entré dans une montée raide alors qu’il capturait le faux lobe supérieur de l’alignement de descente et le système automatisé de protection contre le décrochage a été activé. Le fait de ne pas suivre entièrement la procédure de rétablissement a provoqué une deuxième activation du système de protection contre le décrochage avant qu’un rétablissement soutenu ne soit effectué. L’enquête a noté l’inexpérience relative du capitaine à ce rang et l’inexpérience du copilote sur ce type d’appareil.
B738, Busan, Corée du Sud, 2019
Le 7 septembre 2019, l’équipage d’un Boeing 737-800 a terminé une approche indirecte de la piste 18R en effectuant son approche finale et un atterrissage sur la piste 18L contrairement à son autorisation. L’enquête a révélé que pendant le virage en approche finale, le commandant de bord qui effectuait l’approche n’avait pas équilibré de manière appropriée le contrôle de l’avion par référence aux instruments de vol avec la référence visuelle essentielle, malgré sa familiarité avec l’avion et la procédure concernée. Il a été conclu que la surveillance de l’alignement de la piste assurée par le copilote relativement peu expérimenté avait été inadéquate et a été considérée comme indicative d’une CRM insuffisante entre les deux pilotes.
A320 / A320, proximité de Delhi Inde, 2020
Le 29 février 2020, un Airbus A320 en rapprochement de Delhi a perdu l’espacement avec un A320 en provenance de Delhi sur une trajectoire réciproque et le conflit a été résolu par l’activation du TCAS RA. L’enquête a révélé que l’avion entrant avait correctement relu son autorisation de descente mais avait ensuite fixé une altitude sélectionnée différente. Le contrôle de la circulation aérienne n’a pas réagi à l’alerte de conflit annoncée et n’a pas été en mesure de le résoudre lorsque l’avertissement correspondant a suivi. Il a été noté que le temps convectif signifiait que la plupart des avions demandaient des déviations de leurs routes standard, ce qui entraînait une charge de travail anormalement complexe.
A320, Sharjah UAE, 2018
Le 18 septembre 2018, un Airbus A320 dont l’équipage était composé d’un commandant de bord instructeur et d’un second officier stagiaire au départ de Sharjah a été autorisé à décoller par intersection sur la piste 30 mais a viré dans le sens 12 et a commencé à décoller avec moins de 1000 mètres de piste devant lui. Lorsqu’il s’est finalement rendu compte de son erreur, le commandant de bord instructeur a pris les commandes, a mis la poussée maximale et l’avion a décollé au-delà de l’extrémité de la piste et a terminé son vol international. L’enquête a attribué l’événement à l’absence totale de conscience de la situation de la part des pilotes, notant qu’après avoir donné l’autorisation de décoller, le contrôleur n’a pas surveillé l’avion.
B788, en route, près de Huesca, nord-est de l’Espagne, 2019
Le 3 novembre 2019, un Boeing 787-8 en descente vers Barcelone a connu une augmentation de vitesse non anticipée et une réponse manuelle en tangage trop brusque qui a entraîné une oscillation importante et rapide de l’accélération verticale au cours d’une descente par ailleurs régulière, ce qui a provoqué deux blessures graves, l’une à un passager et l’autre à un membre du personnel de cabine. Il s’est avéré que la cause de l’augmentation de la vitesse était une inversion inexpliquée du mode vertical de VNAV SPD à VNAV PTH environ 20 secondes avant la perturbation causée par la réponse à celle-ci.
B738, proximité de Hyakuri Japon, 2019
Le 22 août 2019, un Boeing 737-800 se positionnant visuellement sous le vent après avoir accepté l’autorisation d’effectuer une approche et un atterrissage sur la piste 03L de Hyakuri s’est plutôt aligné sur la piste 03R temporairement fermée et n’a commencé à faire une remise des gaz qu’à environ 100 pieds agl après avoir vu un véhicule sur la piste et l’identification peinte du seuil de piste. L’enquête a conclu que l’événement s’est produit parce que le commandant de bord n’a pas effectué une reconnaissance visuelle complète de la piste et que le copilote n’a pas surveillé de manière adéquate le statut de vol de l’avion, ce qui n’a pas permis de corriger la mauvaise identification de la piste faite par le commandant de bord.
B738, Lisbonne, Portugal, 2021
Le 3 mars 2021, un Boeing 737-800 au départ de Lisbonne a décollé de justesse avant l’extrémité de la piste 21 et a probablement dépassé la piste en cas de décollage interrompu à grande vitesse. Après un délai important, l’enquête a établi que les deux pilotes avaient calculé les performances de décollage en utilisant la longueur totale de la piste et qu’ils avaient ensuite effectué un décollage à partir d’une intersection après avoir omis d’identifier leur erreur avant l’entrée dans le FMS ou d’augmenter la poussée jusqu’au TOGA alors que l’extrémité de la piste était manifestement proche. Il s’agit du troisième événement presque identique pour l’exploitant de l’avion à Lisbonne en moins de cinq mois.
C441, en route, à l’est sud-est de Broome Australie, 2018
Le 2 mars 2018, un Cessna 441 effectuant un vol passager régulier en solo à destination de Broome a subi des défaillances successives de ses deux moteurs en raison d’une panne sèche et un MAYDAY a été déclaré. Incapable d’atteindre la destination ou tout autre aérodrome au moment où cela s’est produit, un atterrissage sans incident a été effectué sur l’autoroute principale de la région. L’enquête a révélé que la quantité de carburant était surévaluée en raison de la présence d’eau dans les réservoirs, qu’aucune vérification croisée entre le carburant utilisé et le carburant indiqué dans les réservoirs n’a été effectuée et que, lorsque la possibilité d’une panne sèche a été signalée pour la première fois, aucun déroutement n’a été effectué.
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Nous sommes le spécialiste du vol en avion de chasse (Fouga Magister, L-39, Hawker Hunter, MiG-29, Mirage III…)
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